ชื่อผู้รับ(กรุณากรอกชื่อ-สกุลให้ตรงกับสลิปที่โอน) *หมายเหตุ: มิเช่นนั้นทางร้านขอสงวนสิทธิ์การคืนเงิน*
ที่อยู่
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์